[별지1]

개인영상정보(□ 존재확인 □ 열람 ) 청구서
※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.						처리기한
						10일 이내
청구인	성 명			전화번호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주 소
정보주체의 인적사항	성 명			전화번호
	생년월일
	주 소
청구내용 (구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음)	영상정보 기록기간	(예 : 2017.09.01 18:30 ~ 2017.09.02 19:00)
	영상정보 처리기기 설치장소	(예 : 00시 00구 00대로 0 인근 CCTV)
	청구 목적 및 사유
영상정보처리기기 운영․관리 방침에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 국립광주과학관장 귀하
담당자의 청구인에 대한 확인 서명

개인정보 수집·이용 안내 동의서

(개인정보의 수집 및 이용목적)

○ 개인영상정보 열람을 위한 개인정보를 수집하며, 그 외의 목적으로 활용하지 않습니다.

(개인정보 수집범위)

○ 성명, 전화번호, 생년월일, 정보주체와의 관계, 주소

(개인정보의 이용기간 및 보유기간)

o 귀하께서 제공하신 개인정보는 2년이 경과하면 파기합니다.

(동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익)

o 귀하께서는 위의 정보 수집을 거부하실 수 있으며, 동의를 거부하셨을 경우에는 개인영상정보 열람에 불이익이 있을 수 있습니다.

개인정보 제공에 동의하십니까?

동의 □     동의 안함 □

작성일자 : 20     .     .     .

작 성 자 :                  (인)